Analyse 17

Erstellung eines inhaltlich überwiegend falschen Gutachtens zur Arbeitsbeschaffung für den befreundeten Nachbehandler (und Co-Autor), zu Lasten der Patientin N.N. aus B.

Betreffend den Autor:
Prof. Dr. Dr. Eberhard Fischer-Brandies, München, erstellt unter Mitwirkung von Dr. Wuttge, München
Gutachten vom: 12.3.2019


Ausgangssituation

Die aus B. stammende Patientin N.N. hatte sich in Bayern nach der Technologie des Strategic Implant® im Ober- und Unterkiefer beim Erstbehandler mit festen Brücken auf Implantaten versorgen lassen. Die angewendete Technologie kann im Gegensatz zur herkömmlichen, konventionellen Implantologie bei praktisch allen Knochenverhältnissen und im Regelfall in Sofortbelastung angewendet werden, was von den Patienten sehr begrüsst wird und für viele Patienten die Behandlung überhaupt erst ermöglicht. Knochenaufbau ist bei dieser Technologie grundsätzlich nicht nötig. Ausserdem sind die verwendeten Implantate extrem entzündungsresistent, was dazu geführt hat, dass auf wissenschaftlicher Ebene heute davon ausgegangen wird bzw. als gesichert gilt, dass die sog. Periimplantitis bei diesen Implantaten nicht auftritt. Dies hängt mit der Bauart und der Oberfläche der Implantate zusammen i, iii. Entzündungen die typischer Weise durch herkömmliche Implantate verursacht werden (nämlich die Periimplantitis), wurden bei dieser Art von Implantat noch nicht beschrieben.

Der Erstbehandler und der “Gutachter” sind direkte Mitbewerber auf dem Gebiet der Implantologie, ihre Praxen liegen räumlich sehr nahe beieinander und das Zielpublikum ist weitestgehend identisch. Da der Erstbehandler die Technologie des Strategic Implant® beherrscht und anbietet, kann er wesentlich preiswertere und schnellere Implantat-Behandlung gleicher Qualität anbieten als der “Gutachter”, was letzterem schlichtwegs nicht verborgen geblieben sein kann.

Der hier öffentlich geoutete “Gutachter” ist niederglassener Implantologe und als Kieferchirurg in München ist sein Schwerpunktgebiet nicht nur die dentale Implantologie, sondern gerade auch der Knochenaufbau. Knochenaufbauten führt er bei den Patienten durch, die angeblich nicht genügend Knochen für die herkömmliche Methode haben. Diesen Patienten wird klar gemacht, dass sie den Knochenaufbau zwingend benötigen, wenn sie wieder feste Zähne haben wollen. Alleine schon diese Aussage, die typisch ist für konventionell arbeitende Implantologen, ist heute fast in 100% der Fälle unzutreffend und irreführend.

N.N. wies schon vor Behandlungsbeginn einige Probleme im Bereich der Schleimhaut um die Zähne herum auf, und hatte demzufolge schlechtere Voraussetzungen für die rasche Wundheilung als andere Patienten. Dennoch war es möglich, die Eingriffe im Ober- und Unterkiefer problemlos durchzuführen und auch die prothetische Weiterbehandlung verlief im vorgegbenen Zeitrahmen. Nach Einschätzung der Behandler lagen auch die von der Patientin zu ertragenden Schmerzen von der Höhe her und zeitlich im Rahmen des Normalen. Die Patientin erschien nicht mehr zur Nachbehandlung.

Statt dessen liess sie sich durch die Herrn Prof. Fischer-Brandies und Dr. Wuttge ein (überwiegend falsches) Privatgutachten anfertigen und kurz darauf entfernte Herr Dr. Wuttge (ebenfalls aus München) die Brücken und Implantate. Als Ergebnis dieser Implantatentfernung verblieb die Patientin zahnlos und schlichtweg oral verkrüppelt. Die an die Patientin N.N. gerichtete Warnung des Erstbehandlers erreichte sie offenbar nicht, bzw. es wurde nicht in der nötigen Weise beachtet, weswegen Dr. Wuttge ungehindert agieren konnte. Dr. Wuttge schlug sofort chirurgisch zu. Die grosse Eile mit der vorgegangen wurde wurde damit begründet, dass unbedingt verhindert werden solle, dass die Implantate osseointegrieren (!). De Facto wurde die unwissende Patientin schlichtwegs überrumpelt.

Ergebnis der Analyse

Nr. Prüfkriterien Ja / Nein / nicht anwendbar (n. a.)
1 Gutachten im echten Kern-Fachgebiet des Gutachters?
Dem Gutachter fehlen Kenntnisse und Erfahrungen im Gebiet der corticobasalen Implantologie.
Er ist für seine tendenziösen und sachlich nicht haltbaren Gutachten bekannt.
Nein
2 Streitige Sachverhalte (Patientenaussagen) neutral dargestellt?
Vorliegend war nichts streitig. Klar erkennbar ist das Vorhaben des Gutachters die Behandlungsergebnisse des Erstbehandlers zu Fall zu bringen.
n. a.
3 Reine Rechtsfragen unbeachtet gelassen?
Rechtsfragen wurden nicht diskutiert.
n. a.
4 Fremde Methoden aus Methodensicht gewürdigt?
Dem Gutachter fehlen Kenntnisse und Erfahrungen im Gebiet der corticobasalen Implantologie, insbesondere fehlt ihm die notwendige Autorisation für diese Medizinprodukte.
Dem Nachbehandler scheinen diese Kenntnisse ebenfalls gefehlt zu haben, denn hätte er die nötige Ausbildung besessen, dann hätte er die Explantation niemals in dieser Weise vorgenommen, sondern sachgerecht nach der Ursache für etwaige Schmerzen gesucht.
Nein
5 Tatsachen richtig dargestellt?
Der Gutachter verkennt, dass die Implantateinbringung nach den anerkannten 16 Methoden der corticobasalen Implantologie erfolgte, https://implantfoundation.org/de/consensus-16-approved-methods-2018-menu-de.
Nein
6 Berücksichtigung der Originaldokumentation?
Dem Gutachter lagen keine Originaldokumente vor.
Nein
7 Bewertung von einseitigen Behauptungen?
Der Gutachter hat es versäumt, nach den echten Schmerzursachen zu forschen. Er stellte ohne Grund die Behauptung auf, dass die Implantate falsch eingebracht seien, was so natürlich nicht stimmte. So suggerierte er der Patientin, dass die einzige Lösung für ihr Problem die Entfernung aller Implantate sei.
Diese Vorgehensweise ist typisch für zahlreiche militante Verfechter der konventionellen zahnärztlichen Implantologie
Nein
8 Bezahlte Tätigkeit für/Abhängigkeit von einer der Parteien?
n.a.
9 Werden Angaben zur Rücksichtnahmen und Abhängigkeiten gemacht?
Herr Prof. Fischer-Brandies gehörte lange Zeit zu den Kern-Protagonisten der Firma S. AG, Schweiz. Seine Abhängigkeit scheint daher zumineste indirekt gegeben zu sein.
Nein
10 Literaturangaben ausreichend angegeben ? Nein (Keine)
11 Kriterien der rechtlichen Beurteilung korrekt (sofern diese zulässig ist)?
Betreffend: Dimensionierung der Implantate, Dimensionierung der Durchtrittstellen, Röntgenbefunde, Entzündungszeichen
Nein
12 Bezahlung des Gutachtens aus unabhängiger Quelle? Ja
13 Liegt Systemkenntnis vor?
Dem Gutachter fehlt es an der für den Umgang mit dem Produkt notwendigen Einweisung nach Par. 2 MedPrAnwVerord.
Für die Begutachtung von Behandlungsfällen mit basalen (corticobasalen) Implantaten ist eine gültige Autorisation notwendig, die jährlich erneuert wird, https://www.implantfoundation.org/de/konsensus-zu-basalen-implantaten-2018
Diese Regelung gilt seit 1999 unverändert, weil sich corticobasale Implantate von herkömmlichen Implantaten stark unterscheiden. Die Anordnung des Herstellers, dass diese Autorisation und die Produkteinweisung notwendig sind, wurde vom Gutachter missachtet. Die Anordnung wurde zum Schutze der Patienten so getroffen. Prof. Fischer Brandies war dies schon lange bekannt, dennoch widersetzte er sich der Anordung.
Nein
14 Selbst durchgeführte Operationen oder Behandlungen? Nein
15 Bereits qualifizierte Gutachten zur Methode ausgeführt?
Es sind nur unqualifizierte Gutachten von diesem Gutachter zu dieser Methode bekannt.
Nein
16 Gutachten stimmt mit der eigenen Lehraussage überein?
Die Ansichten von Prof. F.B. werden von niemandem sonst vertreten und sie stehen diametral entgegen der wissenschaftlichen Literatur und der Kenntnisse seines eigenen Fachgebiets. Z.B. hätte der Gutachter als Kieferchirurg wissen müssen, dass die Einbringung von polierten Schrauben in die Kieferhöhle in der Traumatologie Stand der Technik ist, und eben nicht zu Entzündungen der Kieferhöhle führt. Die Abb. 3 dieser Analyse zeigt eindrucksvoll, dass die Entzündung der Kieferhöhle eben nicht mit eingebrachten polierten Implantatkörpern zusammen hängen muss. Bei der Durchführung von orthognathen Operationen nimmt der Gutachter genau solche Schraubeneinbringungen in die Kieferhöhle selber vor.
n. a.
17 Gutachten stimmt mit anderen wissenschaftlich fundierten Lehraussagen überein?
Es ist im Gegenteil so, dass der Gutachter über genügend eigene Erfahrung mit Implantationen im Bereich der Kieferhöhle und mit dem Nasenboden haben müsste; seine eigenen Erfahrungen können dabei gar nicht mit den Aussagen seines eigenen Gutachtens überein stimmen.
Nein
18 Steht der Gutachter in direkter Konkurrenz zum Erstbehandler und ist er u.a. durch das Therapieangebot des Erstbehandlers in seinem wirtschaftlichen Fortkommen beeinträchtigt?
Der Gutachter und der Erstbehandler sind nicht nur direkte Mitbewerber. Da dem Gutachter jedenfalls derzeit die Möglichkeiten der Therapie mit dem Strategic Implant® Besonders negativ dürfte es sich für den Gutachter auswirken, wenn weitere Zahnärzte (in seiner Nähe) auf die Technologie des Strategic Implant®
Ja (Gutachter ist direkter Mitbewerber)
19 Steht in enger Beziehung zum Nachbehandler oder war selber Nachbehandler?
Prof. E. Fischer-Brandies und Dr. Wuttge haben offenbar gemeinsam an dem Gutachten gearbeitet.
Ja (unerlaubt)

Skala der ethischen Vertretbarkeit*

                                     

* weisse Felder = nicht anwendbar / grüne Felder = unbedenklich / rote Felder = bedenklich

Detailanalyse

Das Gutachten beginnt mit einer falschen Darstellung der Behandlungssituation und es ist teilweise auf zweifelhafte Patientenangaben gestützt. Der Behandlungsablauf ist zeitlich nicht korrekt wiedergegeben. Eine Analyse der “Schmerzen” hinsichtlich der Lokalisation und Schwere sowie der Ursache und der Zeitdauer erfolgt nicht.

Die Abbildungen zeigen die eingesetzte Brücke mit Zahnfleischmaske, alle Ränder der Brücke liegen gut an. Fotografische Aufnahmen der palatinalen Situation wurden wohlweisslich nicht gemacht, denn sie hätten gezeigt, dass die Implantate, welche im Oberkiefer sachgerecht palatinal positioniert worden waren, sehr wohl für die Reinigung zugänglich waren. Aus diesem Grunde sind die Implantate auf der nachfolgenden Abbildung auch nicht zu erkennen:

Geöffneter Mund mit neuen, eingesetzten, basalen Implantaten

Abb.1
Auf Wunsch der Patientin wurde das vorbestehende Diastema auch in der neuen Arbeit wieder realisiert. Die Abbildung wurde nach dem definitiven Zementieren der Arbeit am 4. postoperativen Tag angefertigt.


Offener Mund mit aufeinander gebissenen Zähnen

Abb. 2
Dass auch im Unterkiefer keine überhängenden Zahnfleischmassen vorlagen, zeigt die vorstehende Aufnahme die nach dem Zementieren der Brücken erstellt wurden. Die neuen Zähne wurden auf dem Alveolarfortsatz positioniert. Man erkennt, wo vormals die Zähne gestanden haben. Frontzahnkontakte sind während Okklusion und Mastikation nach dem Konzept des Strategic Implant® nicht vorgesehen. Die Relationen im Frontzahnbereich sind also regelgerecht ausgeführt worden.

Die Abbildungen 1a – 2b des Gutachtens zeigen dem Heilungsfortschritt entsprechende Schleimhautverhältnisse, ohne jegliche Entzündungen. Auf den Bildern 2a und 2b ist gut erkennbar, dass die Mundschleimhaut schon am Tag der Zementierung gut von der Brücke beabstandet ist, womit eine Reinigung mit Interdentalbürstchen ohne weiteres möglich war. Wie die vorstehenden Abbildungen 1 und 2 dieser Analyse schon nahelegen, ist die Reinigung unter Brücke mit Interdentalbürstchen ohne weiteres möglich, und hierfür wurde die Patientin auch instruiert. Zusätzlich wurde ein sehr wirksames intra-oral anzuwendendes Desinfektionsmittel abgegeben. Durch diese intra-orale Desinfektion wird die Heillung unterstützt, weil bei täglicher Anwendung die Mundhöhle praktisch keimfrei gehalten werden kann. Dies unterstützt massiv die Heilung der Extraktionswunden. In den nächsten Wochen ist das Abschwellen des Zahnfleisches und leichte Atrophie des Kieferknochens zu erwarten, weswegen die Reinigung jeden Tag leichter wird.

Analyse der CT-Untersuchung

Die Abbildungen 4a – 4f des Gutachtens, betreffend den Oberkiefer (Aufnahmen vom 12.3.2019):

Abb. 4a, 4b
Die Verteilung der Implantate ist regelgerecht, die Implantatspitzen scheinen sich nicht zu berühren. Weitestgehend freie Kieferhöhlen beidseits, leichte Verdickung der basalen Schleimhaut rechts.

Zusamenfassung: nach der Operation waren beide Kieferhöhlen der Patientin mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vollständig mit Blut gefüllt. Dies ist üblich nach solchen Implantationen. Am 12.3.2019, d.h. 6 Wochen später, ist keine Blutfüllung auf dem CT mehr erkennbar, was auf ungehinderten Abtransport des geronnenen Blutes über die Nase hinweist. Mit anderen Worten: es erfolgte auf natürlichem Wege eine normale Entleerung der Kieferhöhle. Anhaltspunkte dafür, dass sich aufgrund der Implantation Infektionen in der Kieferhöhle gebildet haben könnten oder bilden werden, bestehen somit keine.

Abb. 4c, 4d, 4e, 4f
Diese Implantate sind perfekt in der 2. Kortikalis des Nasenbodens verankert, IF-Methode No. 7 . Es liegt ein lehrbuchmässiges Implantationsergebnis vor. Indikationen zur Entfernung dieser Implantate bestehen keine.

Abb. 4g
Das Implantat befindet sich in der Crista Nasomaxillaris. Medial des Implantats ist Kortikalknochen zu erkennen. Aufgrund der grazilen Knochenverhältnisse in diesem Bereich kann jedenfalls aus dieser Aufnahme nicht gefolgert werden, dass das Implantat zu lang ist oder falsch gesetzt wurde. Typischerweise sind Implantate für corticobasale Verankerungen in dieser Region des Oberkiefer bis zu 26 mm lang.

  1. Der Gutachter behauptet, dass Implantatkörper die tiefer in die Kieferhöhle hineinragen, mit Bakterien besiedelt werden und dass diese dann eine Entzündung unterhalten würden. Hierfür gibt es jedenfalls für polierte Implantatkörper keinen wissenschaftlichen Beweis. Wie sich aus den Langzeitbeobachtungen bei corticobasalen Implantaten zeigt, erzeugen oder unterhalten diese Implantate jedenfalls auf der Mundseite, die ja stets mit Bakterien über und über kontaminiert ist, weder Entzündungen, noch kommt es dort zur Periimplantitis (siehe Dobrinin at al 2019, und Lazarov 2019). Warum solche Erscheinungen, und insbesondere warum Entzündungen dann auf der Seite der Kieferhöhle auftreten sollen, ist nicht erklärbar. Der Gutachter scheint die von ihm dargelegten Zusammenhänge frei erfunden zu haben. Ebenfalls wissenschaftlich völlig unhaltbar ist die Behauptung des Professors, dass die „Schädlichkeit“ bzw. die „Gefährlichkeit“ von Implantatkörpern davon abhängt, wie weit die Implantatkörper in die Kieferhöhle hinein ragen. Ragucci G.M. et al zeigten eindrucksvoll in einem systematischen Review, dass es für die Überlebenswahrscheinlichkeit der Implantate unerheblich ist, ob Implantatkörper mehr oder weniger in die Kieferhöhle hinein ragen. Die wesentlichen Nebenwirkungen einer solchen Perforation ist anfängliches Nasenbluten und eine leichte Schwellung der Schleimhaut in der Kieferhöhle. (Ragucci G.M. et al)iv
  2. Der Gutachter irrt ferner wenn er behauptet, dass Implantate den Nasenboden nicht perforieren dürfen. Es mag wohl so sein, dass dies bei Implantaten der Firma S. /Schweiz, die der Gutachter zu bevorzugen scheint, nicht zulässig ist. Solche historischen, patronenförmigen Implantate wurden vorliegend auch nicht verwendet. Deswegen sind Rückschlüsse die sich auf Annahmen betreffend der patronenförmigen Implantate beziehen, nicht zulässig. Richtig ist, dass im Bereich des Strategic Implant® regelmässig die Implantate über weite Strecken durch die Kieferhöhle reichen, wie es die nachfolgende CT-Aufnahme (die nicht von der Patientin N.N. stammt) ausdrücklich zeigt.

    Röntgenbild welche die eingesetzten basalen Implantate zeigt

    Abb.3
    Zwei unterschiedliche Behandlungsvarianten im distalen Oberkiefer: links auf dem Bild zeigt sich die Verankerung im Boden der Kieferhöhle, IF-Methode 8a, während auf der rechten Seite des Bildes eine Verankerung im zygomatischen Knochen durchgeführt wurde, IF-Methode 12, wobei die Kieferhöhle auf langer Strecke vom Implantatschaft durchquert wird. Auf der rechten Seite des Bildes verläuft das Implantat quer durch die völlig leere (gesunde) Kieferhöhle, während auf der linken Seite des Bildes die Kieferhöhle komplett verschattet ist, ohne dass das Implantat die Schneidersche Membran durchdringt oder erreicht. Wenn die Theorie des Herrn Professors stimmen würde, dann dürfte es solche Bilder nicht geben.
  3. Der Gutachter schreibt betreffend der Implantate M, N, T, U, (seines Gutachtens) dass die linguale Kortikalis des Unterkiefers perforiert wurde, was angeblich zu vermeiden sein soll. Die Annahmen des Gutachter beruhen nicht auf wissenschafltlich oder sonstwie gesicherten Annahmen, sie sind schlichtweg unsinnig.
    Im Einzelnen:
    • Abb 5a zeigt eine regelrechte Verteilung der Implantate im Unterkiefer
    • Abb 5b (2 Abbildungen mit dieser Kennzeichnung) zeigen eine regelrechte linguale Verankerung des Implantats im distalen Unterkiefer, IF Methode 5a.
    • Abb. 5c, 5d, 5e zeigen drei Implantate die nach IF Methode 5a eingesetzt wurden. Es zeigt sich direkter Kontakt zwischen der Kortikalis und den Implantaten, was darauf schliesen lässt, dass dem Operateur das Einsetzen der Implantate und die stabile Osseofixation perfekt gelungen sind.
  4. Nachfolgend stellt der Gutachter gundlegende Sachverhalte unrichtig dar , wenn er von den «anerkannten Regeln der Implantologie» schreibt. Das Bestehen solcher Regeln für die crestale, konventionelle Implantologie wird bestritten. Wenn es solche Regeln geben würde oder gegeben hat, dann scheinen sie allenfalls zeitweise gegolten zu haben, denn, wie die Geschichte der konventionellen dentalen Implantologie zeigt, wurden praktisch alle «Regeln» in den letzten 25 Jahren fortwährend über den Haufen geworfen, weil nach einiger Zeit jeder Anfänger in der Implantologie erkannte, dass diese oder jene Regel bzw. genau genommen fast alle Regeln dieser Kunst gar nicht gelten können. Seit jeher gilt die konventionelle dentale Implantologie als der «Rotlichtbezirk der Zahnmedizin» in dem sich mannigfaltige schillernde Persönlichkeiten profilieren und tummeln, denen es an realen Kenntnissen fehlen. So scheint es auch beim Gutachter zu sein.
  5. Demgegenüber haben die Regeln der Traumatologie und der orthopädischen Chirurgie annähernd unverändert seit den 70iger/80iger Jahren gegolten und sie gelten auch noch heute. Genau diesen Regeln folgt die Arbeit gemäss dem Konzept des Strategic Implant®.
  6. Soweit der Gutachter ausführt, dass die Reinigung der Brücken für die Patientin angeblich nicht möglich gewesen sei, so belegen die von ihm selber in das Gutachten eingebrachten Bilder (vermutlich aufgenommen am Tag des Gutachtens) das Gegenteil: es liegen völlig entzündungsfreie Verhältnisse in beiden Kiefern vor. Jedenfalls von der «nicht möglichen Reinigung» können keine Schmerzen gekommen sein, denn die Reinigung ist ganz offenbar gelungen, bzw. eventuell reichte die durch Implantatpositionierung und das Design der Prothetik ermöglichte Selbstreinigung aus, um entzündungsfreie Verhältnisse zu erreichen.

i Lazarov A. Immediate Functional Loading: Results for the concept of the Strategic Implant®. Ann Maxillofac Surg 2019; 9: 78-88.

ii Dobrinin O., Lazarov A., Konstantinovic V., et al. Immediate-functional loading concept with one-piece implants in the mandible and maxilla – A multi-center retrospective clinical study; J. Evolution Med. Dent. Sci./eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748/ Vol. 8/ Issue 05/ Feb. 04, 2019

iii Ihde S, Ihde A. Considerations regarding dental implant surfaces, bone reaction and “Peri-implantitis”. Ann Maxillofac Surg 2018;8:365‐8.

iv Gian Maria Ragucci, Basel Elnayef, Fernando Suárez-López del Amo, Hom-Lay Wang, Federico Hernández-Alfaro and Jordi; Gargallo-Albiol Influence of exposing dental implants into the sinus cavity on survival and complications rate: a systematic review. International Journal of Implant Dentistry (2019) 5:6 https://doi.org/10.1186/s40729-019-0157-7 Citation of Results & Conclusion:„Eight studies provided information on the survival rate, with a global sample of 493 implants, being the weighted mean survival rate 95.6% (IC 95%), after 52.7 months of follow-up. The level of implant penetration (≤ 4 mm or > 4 mm) did not report statistically significant differences in survival rate (p = 0.403). Seven studies provided information on the rate of clinical complications, being the mean complication rate 3.4% (IC 95%). The most frequent clinical complication was epistaxis, without finding significant differences according to the level of penetration. Five studies provide information on the radiographic complication; the most common complication was thickening of the Schneiderian membrane. The weighted complication rate was 14.8% (IC 95%), and penetration level affects the rate of radiological complications, being these of 5.29% in implant penetrating ≤4 mm and 29.3% in implant penetrating > 4 mm, without reaching statistical significant difference (p = 0.301). Conclusion: The overall survival rate of the implants into the sinus cavity was 95.6%, without statistical differences according to the level of penetration. The clinical and radiological complications were 3.4% and 14.8% respectively. The most frequent clinical complication was the epistaxis, and the radiological complication was thickening of the Schneiderian membrane, without reaching statistical significant difference according to the level of implant penetration inside the sinus.“