Gutachterliche Stellungnahme zu Gunsten der Patientin Z.H.* sowie zu Gunsten der Gutachterin selber

Betreffend:  Prof. Dr. G.* Merisce-Stern, Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Schweiz

Gutachterliche Stellungnahme zu Gunsten der Patientin Z.H.* sowie zu Gunsten der Gutachterin selber, datiert auf den 15. Februar 2006; BZ.2004.31-P3
Analyse erstellt: Februar 2008
Verbleib im Internet bis: Die Einstellung erfolgt 5 Jahre nach der jeweils letzten Einstellung eines Gutachtens der gleichen Gutachterin
* Name der Redaktion bekannt

Ergebnis der Analyse

Skala der ethischen Vertretbarkeit*

* weisse Felder = nicht anwendbar / grüne Felder = unbedenklich / rote Felder = bedenklich

Vorab zusammenfassend möchten wir darauf hinweisen, dass es sich  bei diesem Gutachten um das wohl dreisteste fehlerhafte Gutachten handelt, welches unserer Kommission jemals vorgelegt wurde. Die Gutachterin hat sich viel Mühe gemacht, um professionell einseitige und oft unzutreffende Sachverhaltsdarstellungen niederzuschreiben und vorgeblich schlüssig zu verknüpfen bzw. zu begründen. Unsere Kommission geht aus diesem Grunde von vorsätzlich falscher Gutachtenerstellung aus. Es handelt sich um einen eklatanten Fall. Es stellt sich in diesem Fall zudem die Frage, wie es angehen konnte, dass die Gutachterin berufen und beibehalten wurde, obgleich sie unmittelbar für einen direkten Konkurrenten der Klägerin tätig ist. Das gesamte Verfahren befindet sich angesichts dieser Umstände ausserhalb der Grenzen der Rechtsstaatlichkeit. Die Beklagte musste sich nach dem Gutachten  auf einen Vergleich einlassen, nachdem die Richterin die völlig zu Recht gestellten Befangenheitsanträge mehrfach zurück gewiesen hat. Die verantwortliche Richterin ist Frau Dr. Martha Niquille-Eberle.

Die Analyse  des Gutachtens im Einzelnen und nach Fragestellungen gegliedert:

Unter A1 kommt die Gutachterin zu zutreffenden Befunden hinsichtlich der vorhandenen Bezahnung, des guten parodontalen Gesundheitszustandes und der Erhaltungswürdigkeit der Zähne. Die Aussagen stimmen mit der Behandlungsdokumentation überein. Ob die Taschenmessungen der Gutachterin zutreffen, vermag retrospektiv nicht beurteilt werden. Die Aussagen zur Untersuchung widersprechen sich: Einerseits berichtet die Gutachterin, dass die Brücken entfernt wurden, andererseits wird dargelegt, dass die Implantate mangels Entfernung der Brücke nicht beurteilt werden konnten. Nur eine der Aussagen kann stimmen. Nicht abgeklärt wurde ferner, ob die provisorisch auf Zähnen und Implantaten befestigten Brücken evtl. locker waren oder ob der Kiefer frakturiert war. Denn wenn von "beweglichen Kieferkammsegmenten" gesprochen wird, dann ist hiermit ganz klar auch oder gerade der Knochen gemeint, und damit taucht automatisch die Frage auf, warum der Kieferkamm beweglich gewesen sein soll. Entsprechende erhellende Befunde hätten von der Gutachterin problemlos erhoben werden können.

Pfeilerpräparation: Die zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns notwendige Höhe der Pfeilerpräparation kann retrospektiv nicht beurteilt werden. Der Gutachterin müsste aus ihrer eigenen Lehrtätigkeit bekannt sein, dass die Bisslage bei totalprothetischen Sanierungen oft ausgetestet werden muss (siehe: Skriptum der Gutachterin aus ihrer eigenen Antrittsvorlesung an der Universität Bern). Mit der umfangreichen Veränderung der Bisslage gehen aber auch umfangreiche Änderungen der vertikalen Dimension einher, weswegen die Richtigkeit der Höhenabnahme vom Pfeiler 16 retrospektiv gar nicht mehr beurteilt werden kann. Auch wenn die Höhe zum Zeitpunkt der Untersuchung reduziert gewesen sein mag, so liegt nicht automatisch ein Verschulden der Behandlungseinrichtung vor.

Röntgenbefund: Die Gutachterin stellt dar, dass linguale oder palatinale Implantatflächen nicht beurteilt werden können. Sie unterlässt die Klarstellung, dass es hierauf bei basalen Implantaten auch nicht ankommt. Es spielt bei diesen Implantaten überhaupt keine Rolle, ob die vertikalen Implantatanteile integriert sind.

Okklusion: Wenn in einem funktionell schwer gestörten Kauorgan festsitzend therapiert wird, bedarf es zunächst grosser Geduld und guter Mitarbeit seitens der Patienten. Zugleich darf nicht davon ausgegangen werden, dass ein optimales Ergebnis unmittelbar erzielt werden kann. Die Gutachterin unterlässt es darauf hinzuweisen, dass bei festsitzender, implantat-getragener Prothetik die folgenden Umstände zu mehrfachen Korrekturen der Prothetik führen müssen, wobei dies nicht mit einem Behandlungsfehler gleichzusetzen ist. Um einen Behandlungsfehler nachweisen zu können, müsste die Vorgehensweise des Behandlers während der Behandlung schrittweise dokumentiert sein. Diese umfangreiche Dokumentation (z.B. Videokontrollen, lehrbuchartige Bilder jedes Behandlungsschrittes) ist jedoch bislang nicht üblich und zwar in keinem Land der Welt. Der Vorwurf des nicht sorgfältigen Arbeitens kann von Seiten der Gutachterin nicht ansatzweise belegt werden.

A2. Die Gutachterin vergisst bei der Frage, ob überhaupt eine Beurteilung des Zustandes bei Behandlungsbeginn möglich ist, die folgenden Hinweise:

• Die Röntgenunterlagen wurden von der Patientin teilweise unterschlagen, weswegen die Beurteilung des Ausgangszustands nicht möglich war. Dies ergibt sich aus der Prozessakte.
• Völlig unsinnig ist auch die Forderung einer parodontalen Befundaufnahme. Die Klägerin war unmittelbar vor der Behandlung durch den Vorbehandler parodontal saniert und zur Implantation überwiesen worden. Sie war zuvor ständig im Recall. Dies ergibt sich aus den Prozessakten und der Patientenkarte. Die Gutachterin schliesst aus dem Fehlen einer parodontalen Vorbehandlung darauf, dass diese kunstfehlerhaft unterlassen wurde, was eine falsche Annahme ist. Hätte die Gutachterin die Akten wirklich studiert, dann wäre sie automatisch zu einem anderen Ergebnis gekommen. Unabhängig davon ist eine parodontale Sanierung vor der Insertion von BOI®--Implantaten (anders als bei Schraubenimplantaten) nicht zwingend nötig. Aus der Literatur ist bekannt, dass BOI®-Implantate in Fällen von parodontaler Vorerkrankung und in Sofortbelastung erfolgreicher einzusetzen sind, als im ausgeheilten Knochen. Somit sind die Feststellungen der Gutachterin in jeglicher Hinsicht falsch.

A3. Die Gutachterin schreibt, dass nach ihrer Beurteilung keine weiteren Behandlungen nach 2001 stattgefunden haben. Sie unterlässt es aber, Hinweise zu geben, wie sie zu dem Schluss gekommen ist und ob ihr überhaupt sachdienliche Unterlagen der Klägerin dafür zur Verfügung standen. Sachdienlich wäre ein lückenloser Tagesbeschrieb über 5 Jahre hinweg, dem zu entnehmen ist, dass die Klägerin wirklich 5 Jahre lang keinerlei Kontrollen und Behandlungen wahrgenommen hat. Aus der gutachterlichen Feststellung ergeben sich aber zwei Konsequenzen:

• Wenn es wirklich zutrifft, dass bei frisch eingesetzten und in Sofortbelastung versorgten Implantaten 5 Jahre lang keine Nachbehandlung erfolgte, dann kann dem Behandler hieraus ohnehin kein Vorwurf gemacht werden. Ebenso könnte die Patientin bei einem neuen PKW, nachdem sie 5 Jahre lang jede Kontrolle und den Ölwechsel unterlassen hat, bei auftretenden Defekten den Hersteller im Nachhinein nicht verantwortlich machen. Dass die Patientenaussagen nicht durchweg glaubwürdig sein können, ergibt sich aus den zahlreichen sich widersprechenden Aussagen aus dem Prozessverlauf.
• Es verdient Erwähnung, dass das Gericht durch die Fragestellung an sich die Gutachterin dazu auffordert, den Sachverhalt "anhand der Angaben der Patientin zu überprüfen". Dies ist auch von richterlicher Seite nicht sachgerecht, da die Klägerin mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit "ihre" Geschichte angeben bzw. für sie günstige Aussagen machen wird, die dann ungeprüft im Gutachten stehen. Wenn das Gericht die Meinung der Klägerin interessiert, dann muss die Klägerin vom Gericht selber befragt werden und zwar unter Beiziehung des Beklagten in offenen kontradiktorischen Disput. Das Gericht verletzt mit solchen Fragen die Grundsätze der ordentlichen Rechtsfindung.

B1A. Die Frage nach dem Zustand des Gebisses vor Behandlungsbeginn war a priori für die Gutachterin nicht zu beantworten, weil ihr dazu die Unterlagen fehlten. Somit ist auch jede diesbezügliche Aussage reine Spekulation. Die Gutachterin macht jedoch nicht klar, dass sie nur spekuliert.

B1B. Die Frage, ob ihrer Meinung nach das Vorgehen des Behandlers den Regeln der ärztlichen Kunst entspräche, beantwortet die Gutachterin nicht. Offenbar versteht sie den klägerischen Einwand nicht, der auf die wissenschaftlich bewiesene Tatsache hinweist, dass sich nach Implantationen mit basalen Implantaten Knochen im distalen Unterkiefer "von alleine" aufbaut, was mitunter zu Lageänderungen der Prothetik im Bezug zum Gegenkiefer (und Anpassungsarbeiten) führt. Die Gutachterin führt aus, dass die Implantate "distal der Extraktionsalveolen gesetzt wurden, was natürlich auch nicht stimmt. Die Gutachterin kennt das verwendete Behandlungsverfahren nicht und hatte auch keine präoperativen Röntgenbilder, anhand derer sie überhaupt die Relation zwischen den extrahierten Zähnen und den Implantaten hätte beurteilen können. Die Frage nach der alternativen "GBR"-Technik stellt sich bei schweren Rauchern (wie bei der hier betroffenen Patientin) ohnehin kaum, weil Knochenaufbaumaßnahmen bei Rauchern bekanntermaßen außerordentlich riskant sind, weswegen an vielen Orten Raucher gar nicht mehr mit knochenaufbauenden Maßnahmen behandelt werden. Ebenfalls unzutreffend ist die Behauptung der Gutachterin, dass die Versorgung in Sofortbelastung nicht nötig gewesen sei, weil noch eine "Prämolarenokklusion vorgelegen habe" (denn im Oberkiefer fehlten einseitig alle Zähne hinter dem Eckzahn). Diese Aussage der Gutachterin ist nach Auffassung der Kommission vorsätzlich falsch, ein "Irrtum" hierüber ist schlichtweg bei einer Universitätsprofessorin nicht möglich.

B1C. Hinsichtlich der Voruntersuchung greift die Gutachterin abermals voll daneben: Die implantologischen Behandlungen wurden in zwei Schritten vorgenommen: Zunächst wurde ein Einzelzahnimplantat in Regio 13 gesetzt: dies bei röntgenologisch erkennbar ausgeheiltem Knochen (Ein-Zahn-Prothese für mehr als 3 Jahre), beim Vorliegen eines OPGs neueren Datums und bei einer an sich gesunden Patientin. Eine solche Implantation bedarf schlichtweg keiner weiteren Vorabklärung,- sie kann sofort ausgeführt werden. Dies ist in allen Ländern Stand der Technik. Die Patientin hätte auch nicht über Prothesen aufgeklärt werden müssen, denn die hatte sie ja bereits, und diese wollte sie ja loswerden.

Falsch ist auch die Aussage, dass eine Vorbehandlung (deep scaling, Platzanalyse etc.) fehlte. Das gesetzte Implantat war absolut richtig eingesetzt worden und die Implantation war auch erfolgreich. Dies wurde erstaunlicher Weise nicht einmal von der Gutachterin bestritten. Da das präoperativ angefertigte Röntgenbild fehlte, und da insbesondere Hinweise auf eine vorbestehende Parodontalerkrankung fehlte, konnte die Gutachterin nicht vom Vorliegen einer Parodontitis ausgehen, die ein deep scaling etc. erforderlich machen würde.

Grundsätzlich gilt immer noch:  Eine Krankheit, die offen erkennbar nicht besteht, muss auch nicht als "nicht vorhanden" diagnostiziert werden. An einem einfachen Beispiel erläutert heisst das : Wenn ein Patient nicht über Grippesymptome klagt und diese auch nicht erkennbar zeigt, muss der untersuchende Arzt die Grippe nicht explizit und schriftlich in der Behandlungsdokumentation ausschließen.

Diesen Grundsatz verletzt die Gutachterin, wenn sie im Gutachten verlangt, dass die parodontale Situation nicht sorgfältig dokumentiert sei. Es ist ferner keineswegs so, dass alle Implantatsystme eine PA-Vorbehandlung erfordern: insbesondere glatt-schaftige (nicht Oberflächen vergrößerte) Implantate mit kieferkammferner Kraftübertragung und schmalen Schleimhautdurchtrittstellen sind für den sofortigen Einsatz in parodontal involvierten Gebissen bestens geeignet. (Besonders ungeeignet sind die von der Gutachterin im Rahmen ihrer Marketing-Auftritte vertretenen Implantate der Fa. Nobel-Biocare, die in einigen Indikationen, insbesondere bei Rauchern, erhebliche Verlustquoten aufweisen.).

Unsinnig (und nur kostentreibend zu Lasten der Patientin) ist angesichts der gewählten Therapieform auch die parodontale Vorbehandlung. Ein "Chirurgie-Setup" ist ein didaktisches Hilfsmittel für implantologische Anfänger oder für sehr schwierige Fälle. Ein solcher "schwieriger Fall" lag hier unstreitig nicht vor. Es besteht keine Verpflichtung mit solchen Setups zu arbeiten. Der Vorwurf, dass eine adäquate Vorbehandlung nicht stattgefunden hat, ist also unzutreffend. Es wäre Aufgabe der Gutachterin gewesen, die Prozessakten zu lesen und sich über die Details der Behandlung zu informieren. Zudem hätte sie berücksichtigen müssen, dass die entscheidenden Röntgenbilder mutmaßlich von der Patientin unterschlagen worden waren, was sich aus den Prozessakten klar ergeben hätte.

B2: Unter B1. Schreibt die Gutachterin, dass sie nur annehme, dass die Befunde nicht erhoben wurden, weil ihr die Dokumentation nicht zugestellt worden sei. Unter B2 schreibt sie nun, dass es kunstfehlerhaft sei, zu behandeln, ohne die Befunde zu erheben. Anschließend berechnet sie die angeblich für die Beseitigung des Fehlers entstehenden Kosten. Ein unglaublich geschickter Trick, um das Gericht zu falschen Annahmen aus dem Gutachten zu zwingen.  Die genaue Untersuchung der Kostenschätzung vom 28.2.2006 zeigt, in welchem Umfang hier ein massiver Versicherungsbetrug vorgenommen wurde:

• Gemäss dieser Kostenschätzung sollten drei Implantate gesetzt werden. Zu erwähnen ist, dass bei der Kostenschätzung der Gutachterin (erstellt für das Gericht) jegliche Behandlungsplanung fehlte. Genau das, was die Gutachterin dem Behandler vorwirft, nämlich eine unklare Dokumentation (die Kostenschätzung ist selbst für die Expertenkommission der IIF nur rudimentär verständlich) zu führen, macht die Gutachterin also selber in noch krasserer Weise.
• Zugleich sollten BEIDE Kieferkammsegmente des Oberkiefers behandelt werden. Bei einem Befund wie folgt:
  x x x 3 2 1 /  1 2 I 4 5 B  I
  kann dies nur heißen, dass rechts drei Implantate zum Ersatz von 4/5/6 (16 ist unbestrittener Maßen extraktionsreif) einzusetzen sind. Dort wurde vom Behandler auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin eine Brücke dauerprovisorisch eingegliedert, was zum Zwecke der Erreichung einer stabilen Okklusion 6-6 auch nötig war, nachdem 14,15 entfernt werden mussten. Es ist defintiv falsch, dass ein Behandler, der eine dauerprovisorische Brücke auf Zähnen (13-16) einsetzt, nach dem Verlust dieser Brücke für die ersatzweise zu setzenden Implantate aufkommen muss. Da die Gutachterin aufgrund der Dokumentation auch die Nachbehandlerin ist (das Gutachten schließt mit den Worten: "PS: Bei Kostengutsprache können Sie uns einfachheitshalber diesen Brief datiert und unterschrieben retournieren") hat sie unter Vorspielung falscher Tatsachen und bei falschen Angaben gegenüber dem Gericht der Patientin zu Versicherungszahlungen verholfen, die letztlich ihr selber zugute kommen würden. Dieses Vorgehen würde in zahlreichen Rechtssystemen als "Versicherungsbetrug" (im Gutachteramt) gewertet werden.
• Hinsichtlich der Pfeilerwahl 16 ist anzumerken, dass dieser Zahn nach 5 Jahren (zum Zeitpunkt der Begutachtung) problemlos in Funktion stand. Warum man diesen Zahn also für eine dauerprovisorische Lösung nicht hätte nehmen dürfen, ist unklar.
• Die Kostenschätzung stimmt aber auch nicht mit der Angabe -"das ganze Brücken- oder Kieferkammsegment erscheint beweglich"- überein. Denn wenn dem so gewesen wäre, hätte die Gutachterin z.B. das Implantat in Regio 26 entfernt bzw. dessen Entfernung auf der Kostenschätzung vorgesehen. Dann hätte aber die Kostenschätzung auch die Entfernung und den Ersatz dieses Implantats mit enthalten müssen, was nicht der Fall war. Somit hat die Gutachterin die Brücke im zweiten Quadranten ebenfalls ausgewechselt, was selbst nach ihren eigenen Angaben nicht nötig gewesen wäre, denn sie schreibt: C1b "Die Farbgebung des Zahnes 23 ist angemessen", weitere Mängel lagen lauf Gutachten nicht vor. Dieser Zahn war ein Pfeilerzahn der Brücke 23-26, die offenbar von der Gutachterin "gleich mit" erneuert werden sollte, - dies ohne aus dem Gutachten ersichtlichen Grund. Nicht einmal die Patientin hatte jemals im Verlaufe des Prozesses oder vorher diese Brücke bemängelt.
• Die Kostenschätzung ist auch hinsichtlich der Prothetik auf Implantaten nicht korrekt, wenn auf drei gesetzten Implantaten nur zwei Kronen veranschlagt werden.
• Als besonders krass und störend wird noch folgender Sachverhalt gewertet: Die Gutachterin schreibt, dass die Brücken insgesamt als unakzeptabel gelten, bei der späteren Therapie (und der Kostenschätzung dazu) schreibt sie hingegen, dass die Unterkiefer-Brücken belassen werden können (de facto war auf einer der Unterkiefer-Brücken eine Metallstelle in der Größe von ca. 1 mm2 zu erkennen). Da laut Gutachten gerade die Okklusionsgestaltung der Unterkieferbrücken schwer bemängelt wurde, ist das Belassen der Brücke verwunderlich: Entweder war die Okklusion gar nicht so schlecht, oder das Belassen der Brücke ist nicht vertretbar. Dies gilt umso mehr, weil die Oberkiefer-Brücken (13-16 und 23-26) ja neu angefertigt werden sollten: Wie will denn die Gutachterin eine "verbesserte Okklusion" gegen die angeblich so schlechten Brücken 44-46 und 34-36 realisieren? Das wird wohl für immer ihr Geheimnis bleiben.

Die Gutachten-Analyse könnte an dieser Stelle noch detailliert über Seiten fortgeführt werden - das Ergebnis wäre stets das gleiche: Ein massiv falsches Gutachten, erstellt ohne jede Kenntnis des Prozessstoffes und in eklatanter Weise die Tatsachen verdrehend oder einseitig interpretierend. Dieses Gutachten von Frau Prof. Merisce-Stern hat große Chancen, zum "Falschgutachten des Jahres 2008" gekürt zu werden.