Kritische Würdigung eines Beitrags zu einem Behandlungsfall mit basalen Implantaten

Autoren/Behandler: F., N., H.,  M.W., F.W.  N.
Erschienen in: Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie (ZZI), 2006 (2): 120-126

Der Deutsche Ärzteverlag (DAeV) hat betreffend der hier analysierten Publikation eine vollumfängliche Unterlassungserklärung abgegeben und sich verpflichtet, die Falschpublikation nicht mehr zu verbreiten.

Der Artikel berichtet von der Neuversorgung einer 76 jährigen Patientin. Nach Angaben der Autoren ist im Jahre 1994 zur Stabilisierung einer herausnehmbaren Prothese der zahnlose Unterkiefer alio loco mit 6 Diskimplantaten versorgt worden. Der Zustand vor dieser Versorgung ist nicht angegeben oder per Röntgenbild dargestellt. Insbesondere nicht unter Berücksichtigung der vorhandenen Knochenverhältnisse. Die nun als präoperativ für die Neuversorgung dargestellte PSA weist 7 statt der angegebenen 6, teilweise tief frakturierten, basalen Implantate im UK auf. Ob es zwischenzeitlich zu Nachimplantationen oder sachgerechten Behandlungen kam, wird nicht erwähnt. Die Art der prothetischen Versorgung des behandelten Kiefers sowie des Gegenkiefers wird nicht näher beschrieben und scheint den Autoren unbekannt zu sein. Diese Angaben sind jedoch für eine retrospektive Bewertung des Behandlungsverlaufes von großer Bedeutung. Im Einzelnen ist festzustellen:

• Gemäß den Angaben im Artikel stellte sich die Patientin mit „Retentionsverlust der Prothese nach Implantatfraktur“ vor. Auf dem ersten/frühesten Röntgenbild zeigen sich nur Implantate und kein Steg. Aus der berichteten Krankengeschichte geht nicht hervor, dass jemals ein Steg eingegliedert worden war. Das Röntgenbild zeigt lediglich eine verbliebene Teleskopkrone in Regio 35. Die Befestigung von Prothesen auf nicht durch Stege geschienten basalen Implantaten (z.B. auf Teleskopen) ist jedoch kunstfehlerhaft.
• In der Gebrauchsanweisung zu BOI^®-Implantaten werden die folgenden Indikationen angegeben:
  • Verankerung von Brückenersatz;
  • Verankerung von Stegen;
  • Einzelzahnersatz (auf genau spezifizierten Typen von BOI^®);
  • Sofortimplantation bei fortgeschrittener Parodontitis bei gleichzeitiger Entfernung der Zähne;
  • Zur Vermeidung von Knochenaufbauten und Sinus-Lift-Operationen;
  • Zur Vermeidung von Knochentransplantationen (BOI^®- Implantationen als Methode der 1. Wahl);
  • Implantologische Versorgung nach vorangegangenen Implantatverlusten;
  • Implantologische Versorgungen nach vorangegangenen Verlusten von Knochen-Augmentationen;

Die Befestigung von Zahnersatz auf Teleskopen ist für BOI^® nicht indiziert. Die Technik der Teleskopversorgung würde für Schraubenimplantate entwickelt, um, - wie auch bei Zähnen-, bei der Reihe nach auftretenden Implantatverlusten eine leichte prothetische Umbaumöglichkeit zu haben, und die Arbeit möglichst lange nutzen zu können. Diese Behandlungsstrategie ist in der BOI^®- Implantologie unüblich, weil diese Implantate eben nicht einfach idiopathisch herausfallen können. Nach ihrer osseointegration zeigen sie keine Überlastungsosteolysen, sondern brechen allenfalls. Selbst wenn nun (z.B. vorübergehend) eine Teleskopversorgung eingegliedert wurde, so hätte die Situation durch regelmäßige Unterfütterungen weitestgehend stabil gehalten werden können. Es ist unter anderem auch eine Frage der Patientencompliance (Therapietreue), ob solche Kontrollen und Anpassungsmaßnahmen erfolgen. Wenn tatsächlich eine 10jährige Tragedauer bei einer kontraindizierten Behandlung (Teleskopversorgung) erzielt werden kann, so muss dies als hervorragende, - aber nicht nachahmenswerte -, Leistung betrachtet werden.

• Das Implantat in Regio 35 erscheint weder frakturiert noch gelockert. Hier ist die Notwendigkeit für dessen Entfernung nicht erkennbar. Gemäß dem „Konsensus für BOI^®“ durfte dieses Implantat nicht entfern werden. Das gleiche gilt für die Implantate 43 und 36, die sich auf den Röntgenbild absolut gut integriert und unversehrt darstellen. Richtig wäre es vielmehr gewesen, die schadhaften Implantate auszuwechseln. Am einfachsten wäre eine Auswechslung gegen BOI^®-Implantate gewesen, denn für andere Implantate war zu keiner Zeit genügend ortsständiger Knochen vorhanden. In einer einzigen Behandlungssitzung in Lokalanästhesie wäre dies möglich gewesen. So bietet beispielsweise die Dr.Ihde Dental AG für ihr basales Implantatsystem (BOI^®) systemkonforme Gewindeschneider und Spezialabutments an, deren Verwendung möglicherweise auch in diesem Fall die Entfernung stabiler osseointegrierter Implantate vermieden hätte.
• Grundsätzlich ist festzustellen, dass die im gesamten Artikel beschworene fehlende kraftschlüssige Verbindung zwischen Patientenknochen und basalen Implantaten allein durch den Ausgangszustand widerlegt ist. Wären die verwandten Diskimplantate nur bindegewebig eingeheilt, wäre eine Fraktur derselben schlichtweg unmöglich, da Kräfte die zu Implantatfrakturen führen können, diese auf entsprechende Strukturen ableiten müssen. Nur gut osseointegrierte basale Implantate können überhaupt brechen.
• Somit steht der sicher sanierungsbedürftige Zustand vor dem Zweiteingriff für die beeindruckende kraftschlüssige Verbindung (perfekte Osseointegration) zwischen kortikal verankerten basalen Implantaten und dem Knochen. Im Gegenteil dazu sind an den basalen Implantaten nicht einmal, wie bei crestalen Implantaten typisch, vertikale Knocheneinbrüche erkennbar. Die beschriebene schwierige und knochendestruktive Entnahme der Diskimplants deutet auf deren gute Verbindung mit dem Knochen hin. Für die Entfernung von basalen Implantaten wurden vier chirurgische Protokolle angegeben. Im vorliegenden Fall wurden die Protokolle nicht eingehalten. Die Protokolle basieren unter anderem auf dem Prinzip, zuerst (also vor der Entnahme des alten Implantats) oder mit der Präparation für das neue Implantat, die Kavität für das neue Implantat zu schaffen, falls nachimplantiert werden soll. Dies wäre hier leicht möglich gewesen, da stabiler, ausgeheilter Knochen vorlag. Ferner muss nach dem Prinzip vorgegangen worden sein: „Alles kommt da wieder raus, wo es rein kam.“. Basale Implantate müssen unter Erhalt des crestalen Knochens von lateral entfernt werden. Folgte der Operateur jedoch seiner „Erfahrung“ mit crestalen Implantaten und wählte den Zugang von oben unter Einsatz großer Trepanbohrer oder suchte freihändig mit einer Fräse die basalen Implantatanteile, ist das desaströse Ergebnis unvorstellbar. Was hier gemacht wurde, ist schlichtweg eine chirurgische Hinrichtung. Die hier demonstrierte Nachbehandlung ist somit schwer kunstfehlerhaft. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Behandlung in einer Universitätsklinik durchgeführt wurde.
• Bei adäquatem Vorgehen wären also zumindest drei Implantate zu erhalten gewesen und bei Insertion eines Weiteren in Regio 47 die Voraussetzungen für eine festsitzende Brücke geschaffen worden. Die tief frakturierten Implantate hätten bei entsprechender plastischer Deckung der Schaftdurchtrittsstelle in situ verbleiben können. Dadurch hätte die Patientin in wenigen Stunden mit nur einer Implantation eines der Situation dienlichen basalen Implantats sogar festsitzend versorgt werden können. Sollte jedoch auf der Entnahme sämtlicher Implantatreste bestanden worden sein, so wäre sicher die in der Literatur beschriebene simultane Einbringung von mindestens vier basalen Implantaten möglich gewesen. Der behaupteten einzigen Versorgungsmöglichkeit mittels vertikaler Augmentation wird heute sogar unter Crestalimplantologen energisch widersprochen.

Weiterhin ist festzuhalten, dass die 1994 zur Anwendung gekommenen basalen Implantate mit den heutigen, einer ständigen Weiterentwicklung unterliegenden, BOI^®- Implantaten nur rudimentär vergleichbar sind. So ist nicht nur die Schaftgeometrie und –oberfläche deutlich von den damaligen französischen Produkten zu unterscheiden. Viele weitere patentierte Innovationen verbieten eine Gleichstellung der damaligen französischen Produkte mit den heutigen Implantaten der schweizer Dr. Ihde Dental AG, deren eingetragenes Warenzeichen BOI^® ist. Daher ist die synonyme Verwendung im vorliegenden Artikel entweder das Ergebnis schlechter Recherchen oder aber gezielte Diffamierung der Medizinprodukte eines Herstellers, der mit den im vorliegenden Fall verwandten Implantaten nichts gemein hat. Sofern die Autoren behaupten, dass es sich um ein Implantat der Marke BOI handelt, trifft dies nicht zu. Diese Implantate waren 1994 noch nicht erfunden. Die Behandlung erfolgte mit französischen Implantaten der Marke „Diskimplant“ (Fa. Victory, Nizza) und selbst für diese Implantate war die Behandlung kunstfehlerhaft.Es ist nicht zulässig, den Misserfolg einer off-label- Behandlung dem Produkt selber anzulasten. Hinzu kommt, dass die Patientencompliance, die bei implantologischen Behandlung immer eine herausragende Rolle spielt nicht nachuntersucht und berichtet wurde.

Zusammenfassend

Die Anwendung von Implantaten außerhalb der vom Hersteller angegebenen Indikationen (off label use) kann zu Problemen führen. Im hier gezeigten Fall wurden basale Implantate zur Verankerung von Teleskopersatz eingesetzt, was klar kontraindiziert war. Bedauerlicher Weise fiel die Patientin einer Gruppe von übelgesinnten Mund-, Kiefer-, Gesichts- chirurgen in die Hände, die die Unwissenheit der Patientin ausnutzten um ihre Unwissenheit über Behandlungsmöglichkeiten mit basalen Implantaten zu verschweigen. Sie verwickelten die Patientin in ein jahrelanges riskantes OP-Protokoll, anstatt ihr ambulant in einem wenige Minuten dauernden Eingriff zu helfen. Das Verhalten der Behandler ist unethisch, absolut unvertretbar und stellt insofern eine Körperverletzung dar, weil die 76 –jährige Patientin bei sachgerechter Aufklärung einer solchen Prozedur niemals zugestimmt hätte. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die Einwilligung zu den Eingriffen unter Vorspielung falscher Tatsachen erschlichen wurde. Auch vom Vorgehen her war die Behandlung soweit sie die basalen Implantate anbelangt, nur kunstfehlerhaft. Inwieweit jedoch die beschriebene aufwendige Versorgung zu einem besseren Resultat als die kritisierte Erstversorgung führt, ist weder durch entsprechende Nachuntersuchungen noch Röntgenbilder belegt worden. Der wahre Vergleich ist wohl erst in weiteren zehn Jahren möglich, - sollte die Neuversorgung so lange halten. Sollte sie scheitern, werden sich die Autoren des inkriminierten Berichtes sicherlich damit herausreden wollen, dass dies bereits ursächlich an der Erstversorgung aus 1994 gelegen hätte.

Hinsichtlich der Autoren Neukam und Wichmann ist besonders kritisch anzumerken, dass beide 1997 zusammen mit H. Schliephake und J.-E Hausamen eine Publikation zu den Erfolgen des Knochenaufbaus (Auflagerungsosteoplastik mit Implantatinsertion) publizierten*. Darin schildern Sie retrospektiv, dass bei ihrer damals angewandten Technik die Implantationserfolge nur zwischen 67,6% und 73,3% lagen ( zuzüglich Drop out der Patienten: 14,2%)! Besonders schlechte Ergebnisse wurden bei der extremen Unterkiefer-Atrophie erzielt,- also genau bei solchen Fällen, wie dem hier beurteilten. Denn nur die Ergebnisse aus dem damaligen Behandlungszeitraum (1994) als damaliger alternativer Stand der Technik können und müssen hier vergleichsweise herangezogen werden. Die Verweildauer-Analysen des o.a. Artikels wurden auf 10 Jahre berechnet, obgleich der echte Beobachtungszeitraum durchschnittlich nur 3.5 Jahre betrug. Da zugleich (Seite 75) von einem erheblichen Absinken der Erfolgswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren berichtet wird, können die Ergebnisse und die Schlussfolgerungen dieses Artikels nur als "deutlich geschönt" bis irreführend beurteilt werden.

Zumindest für zwei der Autoren (F.W. Neukam, M.Wichmann) muss also angenommen werden, dass sie vorsätzlich und wider besseres eigenes, wissenschaftlich gesichertes Wissen, und entgegen Ihrer eigenen Publikationstätigkeit beurteilungserhebliche Umstände falsch dargestellt haben.

* H.Schliephake, F.W.Neukam, M. Wichmann, J.-E. Hausamen: Langzeitergebnisse osteointegrierter Schraubenimplantate in Kombination mit Osteoplastiken; Z Zahnärztl. Implantol 13 (1997) , S. 73 -78